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Newsletter

SEMES-RCP

Julio 2014

03

 

En este número abordamos los siguientes temas:

 

RELACIÓN ENTRE EL MOMENTO DE ADMINISTRACIÓN DE ADRENALINA Y EL PRONÓSTICO EN PACIENTES CON PARADA CARDIACA INTRAHOSPITALARIA NO DESFIBRILABLE

Revisado por: Carlos Alonso Blas. Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda.

Donnino MW, Salciccioli JD, Howell MD et al. Time to administration of epinephrine and outcome after in-hospital cardiac arrest with non-shockable rhythms: retrospective analysis of large in-hospital data registry. BMJ,2014:348. g3028.


El objetivo de este estudio retrospectivo publicado en British Medical Journal es determinar si la administración precoz de adrenalina en las PCR no desfibrilables (asistolia/AESP) se asociaba con una mayor propensión al retorno a la circulación espontánea (RCE), supervivencia y pronóstico neurológico. Para ello, los investigadores analizaron retrospectivamente los datos de un amplio registro multicéntrico (570 hospitales de EEUU) con 119.978 pacientes  con PCR cuyo ritmo inicial era AESP/asistolia entre los años 2000 y 2009. Una vez excluidos los casos acaecidos en servicios de Urgencias, unidades de medicina intensiva, posquirúrgicos, aquéllos en que se administró vasopresina como primer fármaco o aquéllos con defectos en la recogida de datos se procedió al análisis de 25.095 casos.

La media de tiempo para la administración de la primera dosis de adrenalina fue de 3 minutos tras el inicio de las maniobras de RCP. Se observó una tendencia decreciente a la supervivencia y al resto de resultados (RCE mantenida, supervivencia a las 24 horas y supervivencia al alta hospitalaria con buena situación neurológica) conforme el tiempo hasta la primera administración de adrenalina se incrementaba (12%, 10%,8% y 7% de supervivencia al alta, en aquellos pacientes que recibían la primera dosis de adrenalina en menos de 3 minutos, 4-6 minutos, 7-9 minutos y >9 minutos, respectivamente).

La conclusión de este estudio es que, en pacientes con PCR no desfibrilable en el entorno hospitalario la administración precoz de adrenalina se asocia con una mayor probabilidad de RCE, supervivencia a las 24h, supervivencia al alta, y supervivencia al alta con buena situación neurológica.

 

ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS EN PACIENTE CON TEP COMPLICADO CON SHOCK CARDIOGÉNICO

Revisado por: Giuseppe Dominijanni. Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda

Kukla P,  McIntyre FM, Fijorek M, et al. Electrocardiographic abnormalities in patients with acute pulmonary embolism complicated by cardiogenic shock.Am J Emerg Med. 2014 Jun;32(6):507-10.

Se trata de un estudio retrospectivo realizado en Polonia entre el 2005-2012 sobre 500 pacientes diagnosticados de tromboembolismo pulmonar (TEP) que trata de comparar la prevalencia de varios patrones de ECG en el TEP con o sin shock cardiogenico (SC) y valorar el impacto de estos en el pronóstico y en las complicaciones durante la hospitalización.

Se realizó un ECG a cada paciente a su llegada al hospital y se siguieron los episodios de SC/hipotensión o muerte por cualquier causa a la admisión o durante la hospitalización, analizando retrospectivamente la frecuencia de las alteraciones electrocardiograficas en los TEP  de alto riesgo según el modelo de estratificación de riesgo en las recomendaciones de las guías de la Sociedad Europea de Cardiología. 

El estudio confirmó la hipótesis de los autores (ya valorada en estudios previos), de que en los pacientes con TEP de alto riesgo hay unas alteraciones ECG que se presentan con mayor frecuencia y que pueden ser predictivas de mala evolución (SC).Por ejemplo, el patrón S1Q3T3 se presentó en un 52.7 % de pacientes con TEP de alto riesgo (p<0.001). Sin embargo no se identificó ningún patrón ECG asociado a una mayor mortalidad estadísticamente significativa en los pacientes con TEP complicado con SC.

Siendo un estudio retrospectivo hay que considerar los sesgos que se hayan podido producir en realizar el estudio y la imposibilidad, para los autores, de calcular sensibilidad y especificidad por cada criterio utilizado, al no contar con un grupo control disponible.

 

ADMINISTRACIÓN DE SUERO SALINO HIPERTÓNICO DURANTE LA RCP

Hahna C, Breil M, Scheweb JC, et al (Study Group German Resuscitation). Hypertonic saline infusion during resuscitation from out-of-hospital cardiac arrest: A matched-pair study from the German Resuscitation Registry. Resuscitation 2014;85:628–636.

Disponible en:http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S030095721400015X

Revisado por: Fco. Javier García-Vega. Adjunto Medicina Interna, Complejo Hospitalario Universitario de Vigo (CHUVI); Vocal de Actualización Científica del Programa SEMES-RCP

Se trata de un interesante trabajo alemán que se realiza con datos recogidos del Registro Alemán de Resucitación (GRR). El objetivo principal del estudio es el de evaluar la calidad de su Servicio de Emergencias (SEM) extrahospitalario. Como objetivo secundario se diseña un estudio de casos y controles apareados. Los casos son incluidos dentro de un protocolo de PCR extra-hospitalaria que consiste en la administración de 2 ml/kg de suero salino hipertónico con hidroxietil-almidon, durante 10 minutos de la realización de la RCP, en cuanto se canaliza una vía venosa periférica. Se analizan 322 parejas que reciben unas el protocolo del hipertónico y las otras RCP convencional utilizando cristaloides según las necesidades. El suero hipertónico es administrado,como dosis única, tras el primer choque en caso de ritmo desfibrilable, o tras la primera dosis de adrenalina en caso de ritmo no desfibrilable. Se excluyeron las PCR traumáticas y los menores de 18 años.

Los resultados muestran una mayor frecuencia de recuperación de pulso en los pacientes que reciben el suero hipertónico en el lugar donde se realiza la RCP (con hipertónico 59% vs42,2% sin él; p<0,0001). La medición de la supervivencia a corto plazo se consideró como el ingreso en el hospital con circulación espontánea. En este aspecto, también se observa unos resultados significativamente mejores en los pacientes que recibieron el suero hipertónico (52,5% vs 33,5%; p<0,0001).

Como posible explicación a estos resultados plantean la mejora en la reperfusion de la microcirculación cardiaca y cerebral durante la RCP en los pacientes que reciben el suero hipertónico. No obstante el estudio tiene su limitación en cuanto al diseño, así como que durante la recogida de datos se utilizaron los protocolos de las Guidelines del ILCOR de 2000 y de 2005 (los últimos datos para el estudio de casos-controles fueron recogidos en el año 2011, cuando se estaban implementando las actuales guías de 2010). Serán necesarios nuevos estudios, de mejor diseño y datos más actualizados, para validar ese tratamiento.

 

RELACIÓN ENTRE LA FRACCIÓN DE TIEMPO DEDICADO A LAS COMPRESIONES (CHEST COMPRESSION FRACTION) Y EL PRONÓSTICO EN PARADAS DESFIBRILABLES CON MANIOBRAS DE RESUCITACION PROLONGADAS

Rea T, Olsufka M, Yin L, et al. The relationship between chest compression fraction and outcome from ventricular fibrillation arrests in prolonged resuscitations. Resuscitation, 2014;85(7):879–884.

Revisado por: Carlos Alonso Blas. Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda

Uno de los determinantes de la calidad de la RCP es minimizar las interrupciones que se hacen en las compresiones torácicas (CC). Aunque ya ha habido estudios previos que indicaban que una mayor fracción de tiempo dedicado a las CC (Chest compression fraction) se asociaba a una mayor supervivencia, tanto en ritmos desfibrilables (Christenson J et al, Circulation 2009;120:1241–7) como no desfibrilables (Vallancourt C et al, Resuscitation 2011;82:1483–9), la evidencia disponible es aún escasa en lo que respecta a pacientes con maniobras de RCP prolongadas.

Este estudio observacional publicado en Resuscitation  se centra en pacientes con PCR extrahospitalaria debida a fibrilación ventricular que requirieron más de 5 minutos de RCP administrada por los Servicios de Emergencia Medica (SEM). Se investigó la asociación entre la fracción de tiempo dedicada a las compresiones con los resultados (retorno a la circulación espontanea-RCE-, supervivencia al alta hospitalaria, y supervivencia al alta con buena situación neurológica. Se realizó un análisis estratificado entre aquellos que requirieron 5, 10 y 20 minutos de RCP extrahospitalaria.

De 414 pacientes potenciales, 323 (78%) requirieron >5 minutos, 234 (56%) más de 10 minutos y 153 (37%) recibieron RCP por más de 20 minutos. La fracción de compresión media fue del 81%. No se observó una asociación significativa en los pacientes de los grupos de 5 y 10 minutos. Sin embargo, cuando el análisis se centró en los pacientes que requirieron una RCP prolongada más de 20 minutos, la mitad que recibío RCP con menores interrupciones (mayores fracciones de compresión) tenían una mayor tendencia al RCE (40%vs18%, p=0.04), supervivencia al alta hospitalaria (20% vs 8%, p=0.03) y supervivencia con buena situación neurológica (20% vs 7%, p=0.02).

El estudio tiene varias limitaciones. Se centra en el desempeño de dos sistemas de emergencias urbanos con experiencia y una tasa relativamente elevada de supervivencia, por lo que los datos no son necesariamente extrapolables. No se correlacionó con otros datos sobre la profundidad o frecuencia de las compresiones, ni la recuperación de la posición de la caja torácica. Al ser un estudio observacional, carece de grupo control, y no se controlaron factores de confusión derivados de la alta variabilidad de pacientes, circunstancias de la PCR, o derivados del propio funcionamiento del SEM.

Pese a estas limitaciones, los investigadores concluyen que de las PCR desfibrilables prolongadas que fueron objeto de estudio, en torno a un tercio requirieron maniobras de RCP por más de 20 minutos. El SEM estudiado mantenía unas fracciones de compresión elevadas en el contexto del soporte vital avanzado. En aquéllos pacientes que requirieron los tiempos de RCP más prolongados, parece haber un mayor beneficio en mantener fracciones de compresión más altas. 

 

PRESENCIA DE FAMILIARES DURANTE LA RCP

Jabre P, Tazarourte K, Azoulay E, et al. Offering the opportunity for family to be present during cardiopulmonary resuscitation: 1-year assessment. Intensive Care Med, 2014:40(7):981-987.

Revisado por: Fco. Javier García-Vega.Adjunto Medicina Interna, Complejo Hospitalario Universitario de Vigo (CHUVI); Vocal de Actualización Científica del Programa SEMES-RCP.

El dolor que causa la pérdida de un familiar (sobre todo en casos de personas jóvenes o muertes repentinas) puede inducir respuestas patológicas: depresión, ansiedad, síndrome de stress post-traumatico o duelo complicado. El concepto de la presencia de la familia durante la RCP ya fue introducido en los años 80. La American HeartAssociation (AHA) recomendó en 2010 (como así consta en las Guidelines del ILCOR) que miembros de la familia presenciaran las maniobras de resucitación. Esta recomendación no se basaba en una evidencia científica consistente, por lo que no ha sido bien acogida entre el personal sanitario.

El SAMU de Paris publicó,en 2013, un ensayo clínico randomizado y multicentrico que demostró una mejora a corto plazo de algunos parámetros psicológicos cuando la familia estaba presente durante la RCP. Ahora se presenta el resultado después de un año de seguimiento.

En el estudio, un miembro del equipo de emergencias le preguntaba sistemáticamente a un familiar de la víctima, presente en el lugar de la intervención, si deseaba estar como observador mientras se realizaba la RCP. En el caso de aceptar estaba acompañado por un miembro del equipo que le iba aportando información técnica sobre lo que estaba aconteciendo. El grupo de intervención (presente en la RCP) fue de 266 personas y el grupo control de 304. En el estudio inicial que se realizó a los 3 meses ya se objetivo una presencia significativamente menor de síntomas depresivos, de stress y de duelo complicado. Tras el nuevo análisis al año del evento, se comprobó que este efecto se mantenía en el tiempo. La depresión mayor fue significativamente más frecuente en los familiares no presentes durante la RCP (31% vs 23%; p=0,20). En la misma línea, el duelo complicado fue menos frecuente entre los familiares presentes durante la RCP (21% vs 36%; p=0,005).

El problema que se presenta en estos casos, surge cuando se constata que menos del 30% de los médicos se muestran partidarios de que la familia esté presente mientras se realiza la RCP. Una de las razones esgrimidas es que no es agradable presenciar lo que se hace en una situación de PCR y el hecho de que en ocasiones parezca que reine el caos, que puede dar la impresión de que se hacen mal las cosas. Será éste un aspecto sobre el que reflexionar pensando en las consecuencias que puede tenersobre las familias el no presenciar lo que sucede en estasituación tan dramática. Por otro lado, el que la familia este presente podrá ser un estímulo para realizar la RCP de forma impecable.

 

RESULTADOS CON AMIODARONA Y LIDOCAINA EN EL TRATAMIENTO DE PCR PEDIÁTRICAS INTRA-HOSPITALARIAS CON TV SIN PULSO/FV

Valdes SO, Donoghue AJ, Hoyme DB, et al. Outcomes associated with amiodarone and lidocaine in the treatment of in-hospital pediatric cardiac arrest with pulseless ventricular tachycardia or ventricular fibrillation. Resuscitation. 2014;85(3):381-6.

Revisado por: José Antonio García Fernández. Médico de Urgencias del Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA, Oviedo) y Profesor Asociado de Ciencias de la Salud del Departamento de Biología Funcional, Área de Fisiología de la Universidad de Oviedo.

Las actuales Guías recomiendan emplear Amiodarona para el tratamiento de la PCR infantil en TV sin pulso/FV refractaria a tratamiento eléctrico por un solo estudio pediátrico (de seguridad y eficacia de Amiodarona en TV sin PCR) y por extrapolaciones de datos de PCR extrahospitalarias de adultos y este estudio pretende analizar la asociación del empleo de Amiodarona o Lidocaina con el pronóstico y resultado clínico de estos cuadros.

Este trabajo analiza una corte retrospectiva de 889 pacientes menores de 18 años extraídos de una base de datos multicéntrica americana con registros estilo Utstein (242 hospitales), que sufrieron PCR intrahospitalaria con TV sin pulso/FV entre Enero de 2000 y Febrero de 2008 y comparando los grupos que fueron tratados con Amiodarona y/o Lidocaina y los que no recibieron antiarrítmicos.

El grupo tratado solo con Lidocaina tuvo significativas mejores tasas de Recuperación de la Circulación Espontánea (RCE) y supervivencia a las 24 h que el grupo tratado solo con Amiodarona y que el que no recibió antiarrítmicos.No hubo diferencias en la supervivencia al alta hospitalaria en ninguno de los grupos.

La consecuencia evidente de este estudio, es que deberían realizarse otros prospectivos específicos, cara a establecer con mayor evidencia recomendaciones de antiarrítmicos en RCP pediátrica con TV sin pulso/FV.

 

EFICACIA DE VASOPRESINA EN RCP DE ADULTOS

Layek A, Maitra S, Pal S, Bhattacharjee S, Baidya DK. Efficacy of vasopressin during cardio-pulmonary resuscitation in adult patients: A meta-analysis. Resuscitation, 2014;85(7):855–863.

Revisado por: José Antonio García Fernández. Médico de Urgencias del Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA, Oviedo) y Profesor Asociado de Ciencias de la Salud del Departamento de Biología Funcional, Área de Fisiología de la Universidad de Oviedo.

Debido a estudios experimentales y animales que sugieren que la Vasopresina puede tener un perfil favorable para mejorar la supervivencia durante la RCP, los autores realizaron este metanálisis que incluye 6120 pacientes procedentes de 10 ensayos clínicos randomizados que comparaban la eficacia de protocolos que empleaban Vasopresina en PCR de adultos.

Este estudio encontró que la recuperación de circulación espontánea (RCE) en PCR hospitalaria fue significativamente mejor cuando se empleó Vasopresina.  Un subgrupo de este metanálisismostró que cuando la Vasopresina se usó en bolos repetidos 4-5 veces, titulando según los efectos deseados, se producía un igual o superior RCE y superiores supervivencias al alta hospitalaria y mas altas tasas de evolución neurológica favorable. Sin embargo, no se encontraron efectos beneficiosos de empleo de Vasopresina en población no seleccionada con PCR.

Este metaanálisis apunta hacia la utilidad y lo beneficioso del empleo de Vasopresina en las PCR, pero harían falta estudios prospectivos específicos para acumular evidencias que permitan incluirla en las recomendaciones y concreten en que situaciones sería recomendable su empleo.

 

TIEMPO HASTA EL TRATAMIENTO CON ACTIVADOR DEL PLASMINÓGENO TISULAR RECOMBINANTE (RTPA) Y RESULTADOS EN EL ICTUS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

Gumbinger C et al. Time to treatment with recombinant tissue plasminogen activator and outcome of stroke in clinical practice: retrospective analysis of hospital quality assurance data with comparison with results from randomised clinical trials. BMJ 2014;348:g3429

Revisado por: Francisco Socorro Santana. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria

Los autores estudian la efectividad tiempo-dependiente del trombolítico en el tratamiento del ictus agudo en la práctica clínica diaria.

Es un estudio de cohortes retrospectivo con datos a gran escalabasado en un registro de ictus donde participaron 148 hospitales del suroeste de Alemania. Se analizaron datos de 84.439 pacientes con ictus isquémico agudo, 10.263 (12%) fueron tratados con terapia trombolítica y 74.176 (88%) no fueron tratados.

Se mide la probabilidad de un resultado favorable al alta según la puntuación en una escala modificada de Rankin. También se analiza la asociación entre el tratamiento con rtPA delIctus y la mortalidad hospitalaria.

En los resultados y después de ajustar porcaracterísticas de los pacientes, hospitales y tratamiento, lartPA se asoció con un mejor resultado en un modelo tiempo-dependiente de tal manera que el número necesario a tratar oscila entre 4.5 (dentro de las primeras 1,5 horas ) a 18,0 (hasta 4,5 horas) mientras que la mortalidad no varió hasta 4,5 horas.

En los pacientes tratados con rtPA más allá de 4,5 horas mostró un resultado significativamente mejor sólo en el análisis dicotómico, pero el riesgo de mortalidad fue más alta (1,45, 1,08 a 1,92).

Hasta ahora sabíamos por los  análisis combinados de los ensayos clínicos aleatorios conrTPA habían demostrado una  relación riesgo / beneficio decreciente a medida que pasaba el tiempo (4,5horas), que las poblaciones de estudio incluidos en los ensayos controlados aleatorios fueron limitadas y altamente seleccionado, por lo que la generalización y la transferencia a la práctica clínica se mantuvieron por confirmar

Lo que añade este estudio es que el tratamiento trombolítico en pacientes con ictus isquémico en una cohorte clínica no seleccionada muestra una clara asociación entre el acortamiento del tiempo desde el inicio del tratamiento y mejor resultado funcional y que la terapia trombolítica más allá de la ventana de tiempo de 4,5 horas parece estar asociada con un aumento significativo de la mortalidad en la práctica clínica.

Como conclusión señalan que la eficacia del tratamiento trombolítico en la práctica clínica diaria podría ser comparable con la eficacia mostrada en los ensayos clínicos aleatorios. El tratamiento precoz se asoció con un resultado favorable, lo que subraya la importancia de acelerar el proceso para el tratamiento trombolítico y lograr el tiempo puerta-aguja más corto.

 

DECLARACION DE CONSENSO DE LA AMERICAN HEART ASSOCIATION SOBRE LA RCP DE CALIDAD

Versión en español del artículo publicado originalmente en:

Circulation.2013;128:417-435.

Puedes descargártelo desde aquí

 

Coordinador Newsletter. Vocal de actualización científica SEMES RCP : Francisco Javier García Vega

Coordinadora Nacional Programa SEMES-RCP: Verónica Almagro González

Secretario General del Programa SEMES-RCP:  Carlos Alonso Blas 

 

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Editado en Madrid por la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias - Programa SEMES-RCP. ISSN 2341-2925

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