Si tiene problemas para ver este newsletter Pulse aquí para ver la versión online.

Newsletter

SEMES-RCP

Septiembre 2014

04

 

En este número abordamos los siguientes temas:

ADMINISTRACION DE CALCIO DURANTE LA RCP Y MEJORÍA DE LA SUPERVIVENCIA

Adaira Landry A, Foran M, Koyfman A. Does calcium administration during cardiopulmonary resuscitation improve survival for patients in cardiac arrest? Ann EmergMed. 2014 Aug; 64(2):187-9.

Revisado por: Verónica Almagro González. SAMUR-Protección Civil de Madrid.

En 1974 las primeras Guías de ACLS de la AHA recomendaron la administración de calcio en la resucitación cardiopulmonar (RCP) sin apoyarse en ningún tipo de evidencia científica. Las Guías de 2005 y 2010 recogen la falta de evidencia disponible y su recomendación  en casos de hiperkaliemia, hipocalcemia e intoxicación por bloqueantes de los canales de calcio, sin aclarar si estas indicaciones persisten en caso de parada cardiorrespiratoria (PCR).

Este artículo es un editorial sobre una revisión sistemática de la administración de calcio en la PCR publicada previamente (Kette F, Ghuman J, Parr M. Calciumadministrationduringcardiacarrest: a systematicreview. Eur J EmergMed. 2013;20:72-78), en la que se incluyeron los 10 artículos analizados en el Documento de Consenso Internacional sobre la Ciencia de la RCP con Recomendaciones de Tratamiento (CoSTR) 2010 del ILCOR, y otros 4 artículos más. Parte de los estudios analizados estudiaron la correlación entre la acidosis en la PCR y la hipocalcemia generada, en la creencia de que la administración de calcio restauraría  la función cardiaca, y el resto se centraron en demostrar si tras su administración existían diferencias de supervivencia en función del ritmo inicial de PCR. No se encuentra  evidencia de que la administración de calcio durante la RCP mejore la supervivencia de la PCR, independientemente del ritmo de presentación.

Los autores concluyen que la revisión sistemática está muy limitada por la gran variabilidad de los estudios analizados y su pobre evidencia y calidad, propugnando que los futuros estudios deberían ser ensayos aleatorizados controlados, con análisis cuantitativo, mayor tamaño muestral y utilización de algoritmos predeterminados de las intervenciones que permitan recoger fácilmente los datos y así poder identificar los efectos beneficiosos o perjudiciales de la administración de calcio. 

COMPRESIONES TORACICAS DURANTE LA CARGA DEL DESFIBRILADOR

Cheskes S, Common MR, et Al. Compressions during debrillator charging shortens shock pause duration and improves chest compression fraction during shockable out of hospital cardiac arrest. Resuscitation. 2014; 85 (8): 1007-11.

Revisado por: Andrés Pacheco Rodríguez. Gerencia Regional de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario (GUETS) /SESCAM Servicio de Salud Castilla La Mancha. Ambulancia Medicalizada. Tomelloso (Ciudad Real).

Estudios previos han demostrado una relación significativa entre la duración de las pausas entre la finalización de las compresiones torácicas y la descarga (shocks-desfibrilación), con la supervivencia al alta hospitalaria en enfermos con parada cardiaca en ritmos desfibrilables en el área extrahospitalaria (Out-of Hospital CardiacArrest –OHCA-). Se han propuesto realizar compresiones torácicas durante la carga del desfibrilador (CompressionsDuringDefibrillatorCharging –CDC-) como una técnica para acortar la duración de las pausas entre shocks.

Objetivo: determinar el impacto del CDC en la duración de la pausa de shock y las medidas de calidad de la Reanimación Cardio Pulmonar (RCP) durante la parada cardiaca extra hospitalaria en ritmo desfibrilable.

Método: se realiza una revisión retrospectiva de todas las paradas cardiacas extrahospitalarias en adultos en el período de un año, comenzando el 1 de agosto del 2011, tras un adiestramiento de los Servicios de Emergencia Médica (EMS) en CDC. Se incluyeron a enfermos con un ritmo inicial desfibrilable, con datos disponibles del proceso de RCP y de las pausas entre shocks de los tres primeros shocks en la resucitación. Se excluyen las paradas cardiacas presenciadas por el EMS y las intervenciones de acceso público a la desfibrilación. Se confirmaron las CDC por el personal paramédico de los EMS revisando las mediciones de la impedancia de los canales. Se evalúa la relación entre CDC y la duración de la pausa de shock como medida del resultado principal. Como medida de resultado secundario se investiga la asociación entre CDC y la calidad de las medidas de RCP. Se considera caso perteneciente al grupo CDC aquel en el que en más del 50% de todas las desfibrilaciones se detectó durante la carga maniobras de CDC; y grupo NO CDC aquellos casos en los que esa detección fue inferior al 50%, medidas por la onda de impedancia del monitor cardiaco.

Resultados: de 747 OHCAs, 149 (23.4%) presentaban un ritmo desfibrilable, de las cuales 129 (81.6%) cumplían con los criterios de inclusión. De ellas, en 70 (54.2%) se aplicaron medidas CDC. No se encuentran diferencias estadísticamente significativas entre los grupos CDC y NO CDC respecto a las variables Utstein. La mediana de la pausa pre-Shock (15.0  s 3.5 s), pausa post-Shock (4.0 vs 3.0 s) y pausa peri-Shock (21.0 vs 9.0 s) fueron todas inferiores en el grupo que recibieron CDC. La media de la fracción de las compresiones torácicas fue significativamente superior (0.77 vs 0.70, CI:0.03, 0.11) en el grupo CDC. No se encontraron diferencias significativas en la frecuencia ni en la profundidad de las compresiones torácicas. No se encontraron diferencias entre los resultados clínicos de los dos grupos del estudio: retorno a la circulación espontánea (CDC: 62.9% vs NoCDC:62.7%, p=0.98), supervivencia (CDC: 27.1% vs NoCDC: 25.4%, p=0.82), aunque el estudio no tenía potencia para detectar diferencias en los resultados clínicos.

Conclusiones:Las compresiones torácicas durante la carga del desfibrilador pueden acortar la duración de las pausas entre las compresiones torácicas y la descarga del desfibrilador –shock-; y mejorar la fracción de las compresiones en paradas cardiacas extra hospitalarias en ritmos desfibrilables. Para medir el impacto de la duración de las pausas de shock, se precisan estudios adicionales, con muestras más amplias, para determinar el impacto de esta técnica en los resultados clínicos en paradas cardiacas extra hospitalarias en ritmos desfibrilables.

RIESGO DE EXPOSICIÓN ELÉCTRICA ASOCIADO A COMPRESIONES TORÁCICAS DURANTE LA DESFIBRILACIÓN

Leakin DL, Witting MD, et al. Electrical exposure risk associated with hands-on defibrillation. Resuscitation (online 2014)

Revisado por: Fco. Javier García-Vega. Adjunto Medicina Interna, Complejo Hospitalario Universitario de Vigo (CHUVI); Vocal de Actualización Científica del Programa SEMES-RCP.

Las compresiones torácicas de alta calidad mejoran la probabilidad de supervivencia. Las breves interrupciones en las compresiones para comprobar el ritmo o el pulso tienen un efecto deletéreo en el resultado de los pacientes. Los retrasos en las compresiones torácicas empeoran el resultado de la RCP y las compresiones de alta calidad son más eficaces que otras intervenciones más sofisticadas.

Se trata de un interesante trabajo, que por extensión de estas afirmaciones previas, sugiere (ya planteado en las recomendaciones de la AHA de 2010) que el uso de las manos-en la desfibrilación (HOD, hands-on defibrillation) para reducir la interrupción de las compresión del pecho durante un paro cardíaco podría mejorar los resultados de la resucitación. Sin embargo, los peligros potenciales de esta estrategia en lo que respecta a la exposición de los equipos de rescate a la energía eléctrica todavía se están debatiendo. En este estudio se busca determinar el escenario de la posible transferencia de energía  a los reanimadores, mientras se realiza esta RCP.

Método: se utilizaron seis cadáveres que se prepararon para las desfibrilaciones, con los electrodos colocados en posición anterior y posterior. Se utilizó un circuito amplificador de registro para medir tensiones diferenciales en varios puntos sobre los cuerpos. Los datos de resistencia y tensión eléctrica de la exposición fueron registrados en un número representativo de puntos de referencia anatómicos (tórax, brazos, manos, piernas, pies, etc) y se utilizaron para mapear la exposición de tensión de los resucitadores. Se realizó una fórmula de dosis-rescatador recibido (RRD) para representar la proporción de energía que el rescatador podría recibir de una descarga suministrada a un paciente.

Resultados: la desfibrilación se tradujo en tensiones de exposición del rescatador que van desde 827 V a ~ 200 V, dependiendo del cadáver y de la localización anatómica. La RRD en los escenarios de prueba fue de 1 a 8 J, que es superior a los niveles de exposición a energía asumidos como tolerables (valores de energía superiores a 1 J pueden provocar una fibrilación ventricular).

Conclusiones: en este estudio se demuestra que bajo los escenarios más comunes de realización de RCP en supuestos clínicos, las compresiones durante la desfibrilación (HOD) representa un riesgo real para los reanimadores. Queda pendiente el estudio del equipo de protección necesario a utilizar por el personal que realiza la RCP, en caso de que se demuestre que esta técnica es más eficaz que interrumpir durante unos segundos las compresiones torácicas.

Dentro de las limitaciones de este estudio está el que se utilizan cadáveres. Aunque éstos tienen diferentes complexiones ninguno de ellos era de una persona obesa. Los pacientes obesos aumentan su resistencia a las descargas y por ello aumentan la dosis de energía recibida por el rescatador. Se utilizaron descargas de 360 J de energía bifásica exponencial truncada. Aunque se trata de un original estudio que incide en la necesidad de minimizar las interrupciones en las compresiones torácicas, el continuar con ellas durante las descargas (incluso con material aislante adecuado) parece una técnica que aunque pudiera ser demostrarse eficaz, sería difícilmente realizable por los equipos de resucitación.

HALLAZGOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS POST-RCP Y PRONÓSTICO INTRAHOSPITALARIO EN PACIENTES RECUPERADOS DE UNA PCR EXTRAHOSPITALARIA

Gracia-TejadaJ, Jurado-Román A, Rodríguez J et al. Post-resuscitation electrocardiograms, acute coronary findings and in-hospital prognosis of survivors of out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation. 2014;85(9):1245-50

Revisado por: Carlos Alonso Blas. Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda.

Este pequeño estudio incide en la importancia de determinar en base al ECG post-resucitacion la indicación de realizar un intervencionismo coronario (ICP), correlacionando retrospectivamente los hallazgos electrocardiográficos con las características clínicas, angiográficas y el pronóstico intrahospitalario de estos pacientes, y el papel que determinó el ECG en la toma de decisiones. Se realizó un análisis retrospectivo de pacientes que sufrieron PCR extrahospitalaria recuperada durante un periodo de 8 años (de 2005 a 2012).

Los pacientes en que el ECG post-resucitación postraba un ascenso persistente de ST presentaban en la angiografía una obstrucción coronaria aguda con mayor frecuencia (83% vs 8%, p<0.01) que aquéllos pacientes sin elevación de ST. Los factores predictores de una oclusión coronaria en la angiografía fueron el haber sufrido dolor torácico previo a la PCR (OR 0.16, p=0.01), un ritmo inicial desfibrilable (OR 0.16,  p=0.03), y la elevación del ST en el ECG post-resucitacion (OR 0.02 p<0.001).

Los predictores independientes de mortalidad o pronóstico neurológico desfavorable al alta fueron la ausencia de soporte vital básico (OR 0.2, p=0.04), tiempos de RCP prolongados (OR 0.9, p=0.01), y la necesidad de vasopresores (OR 14.8, p=0.001).

Los datos parten de un probable sesgo de selección dado que la ICP se realizó con mayor frecuencia en aquellos pacientes con elevación de ST post-resucitacion respecto a aquellos sin dicha elevación. Actualmente, para la indicación de ICP urgente nada indica que se deba interpretar el ECG post-parada de una forma diferente al de un paciente que no ha sufrido una PCR.   

INFARTO DE MIOCARDIO, CAUSA FRECUENTE DE PCR RELACIONADA CON EL EJERCICIO EN POBLACIÓN GENERAL NO ATLÉTICA

Søholm H, et al. Myocardial infarction is a frequent cause of exercise-related resuscitated out-ofhospital cardiac arrest in a general non-athletic population. Resuscitation (2014)

Revisado por Andrés Pacheco Rodríguez. Gerencia Regional de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario (GUETS) /SESCAM Servicio de Salud Castilla La Mancha. Ambulancia Medicalizada. Tomelloso (Ciudad Real).

La realización de ejercicio se muestra como preventivo de enfermedades cardiovasculares, pero el riesgo de una parada cardiaca extrahospitalaria (Out Of Hospital CardiacArrest –OHCA-) incrementa temporalmente durante la actividad extenuante. En este estudio se analizaron la etiología y el desenlace tras la resucitación exitosa de OHCAs durante el ejercicio en una población general no atlética.

Método: se incluyeron los enfermos que a la llegada al  hospital se encontraban  en circulación espontánea (Return Of SpontaneousCirculation –ROSC-) o estando aún bajo maniobras de resucitación, en el periodo 2002-2011. Se revisaron los informes para obtener los datos de la post-resucitación. Se definió ejercicio como actividad física moderada / vigorosa.

Resultados: se incluyeron un total de 1393 enfermos OHCA, de los cuales 91 (7%) de las paradas cardiacas ocurrieron durante el ejercicio. Los enfermos de OHCA relacionadas con el ejercicio eran más jóvenes (60 ± 13 vs. 65 ± 15, p < 0.001) y predominantemente varones (96% vs.  69%, <  0.001). La parada cardiaca fue presenciada con más frecuencia (94% vs. 86%, p = 0.02), con mayor frecuencia se  iniciaron maniobras de  Reanimación Cardio Pulmonar (RCP) por testigos (88% vs. 54%, p < 0.001), el ROSC fue más precoz (12 min (IQR: 5–19) vs. 15  (9–22),  p = 0.007) y el ritmo primario fue con mayor frecuencia desfibrilable (91% vs. 49%, p < 0.001) comparado con los enfermos resucitados no relacionados con el ejercicio. La etiología cardiaca la causa más frecuente de OHCA en ambos grupos (97% vs. 80%, p < 0.001) y el síndrome coronario agudo fue más frecuente entre el grupo de los casos relacionados con el ejercicio (59% vs. 38%, p < 0.001). La mortalidad al año fue 25% vs. 65% (p < 0.001),  y el ejercicio fue relacionado con menor mortalidad (HR = 0.40 (95%CI: 0.23–0.72), p  = 0.002) incluso tras el ajuste.

Conclusión: los casos de OHCA que ocurrieron durante el ejercicio se asociaron con una significativa menor mortalidad en los enfermos resucitados exitosamente, incluso tras el ajuste de los factores de confusión. El síndrome coronario agudo fue más frecuente entre los enfermos en parada cardiaca relacionadas con el ejercicio.

Estudios previos han demostrado una relación significativa entre la duración de las pausas entre la finalización de las compresiones torácicas y la descarga (shocks-desfibrilación), con la supervivencia al alta hospitalaria en enfermos con parada cardiaca en ritmos desfibrilables en el área extrahospitalaria (Out-of Hospital CardiacArrest –OHCA-). Se han propuesto realizar compresiones torácicas durante la carga del desfibrilador (CompressionsDuringDefibrillatorCharging –CDC-) como una técnica para acortar la duración de las pausas entre shocks.

RELACIÓN DE LA TASA DE COMPRESIONES TORÁCICAS CON EL RESULTADO DE LA RCP PROLONGADA EN PACIENTES CON FV

Rea T, Olsufka M, Yin L, Maynard C, Cobb L.. The relationship between chest compression fraction and outcome from ventricular fibrillation arrests in prolonged resuscitations. Resuscitation, 2014;85(7):879–884.

Revisado por: José Antonio García Fernández. Médico de Urgencias del Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA, Oviedo) y Profesor Asociado de Ciencias de la Salud del Departamento de Biología Funcional, Área de Fisiología de la Universidad de Oviedo.

Las guías de RCP actuales enfatizan la necesidad de dar compresiones torácicas de calidad y minimizar las interrupciones de las mismas, pero no hay muchas evidencias respecto al impacto del la tasa de compresiones torácicas (Tiempo con compresiones torácicas/ total tiempo RCP) en la RCP prolongadas.

Este es un estudio observacional de 323 PCR extrahospitalarias en Fibrilación Ventricular que requirieron mas de 5 min. de RCP por el Sistema de Emergencias Médicas por ausencia de pulso persistente. Se estudió la asociación de la tasa de tiempo con compresiones torácicas respecto al total de tiempo de reanimación con mejores resultados de la RCP. La mediana de la tasa de compresiones torácicas fue del 81%. No se observó asociación entre las tasa de compresiones y los resultados de supervivencia hospitalaria o evolución neurológica favorable enlos grupos que requirieron menos de 5 o de 10 min de RCP. Más de 1/3 de los pacientes requirieron más de 20 min de RCP y ese grupo fue el que más se benefició de una alta tasa de compresiones torácicas consiguiendo mejores resultados de recuperación de circulación recuperaciones de circulación espontánea (RCE), (40% versus 18%, p  = 0.004), supervivencia al alta hospitalaria (20% versus 8%, p = 0.03), y evolución neurológica favorable (20% versus 7%,      p = 0.02).

ENSAYO SOBRE SUPERVIVENCIA DE PCR TRATADA CON RCP MANUAL DE ALTA CALIDAD FRENTE A RCP CON CARDIOCOMPRESOR AUTOMÁTICO DE BANDA

Wik L, Olsen JA, Persse D, Sterz F, Lozano M Jr, Brouwer MA, et. al.Manual vs. integrated automatic load-distributing band CPR with equal survival after out of hospital cardiac arrest. The randomized CIRC trial. Resuscitation, 2014;85(6):741–748

Revisado por: José Antonio García Fernández. Médico de Urgencias del Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA, Oviedo) y Profesor Asociado de Ciencias de la Salud del Departamento de Biología Funcional, Área de Fisiología de la Universidad de Oviedo.

La banda de Distribución de Carga (Load-Distributing Band o LDB) o Cardiocompresor automático de banda) es un tipo dispositivo para administrar compresiones torácicas de forma automática y mecánica durante la RCP.

Este estudio comparó la RCP manual (RCP-m) de alta calidad frente a la realizada de forma integrada y automatizada con LDB (RCP-ia) respecto al resultado de supervivencia al alta hospitalaria que conseguían en 4752 PCR extrahospitalarias presumiblemente de origen cardíaco.

El estudio se diseñó como un ensayo clínico randomizado de asignación a cada grupo secuencial y controlada (no ciego) desarrollado en 3 lugares de los EUA y 2 Europeos ( Wisconsin, Florida, Texas, Austria y Holanda) entre Marzo de 2009 y Febrero de 2011. 2009 pacientes (49,6%) recibieron RCP-ia y 2132 RCP-m.  La recuperación sostenida de Circulación espontánea, llegando a tener ingreso hospitalario fue RCP-ia: 600 (28.6%) vs. RCP- m: 689 (32.3%); La supervivencia a las 24 h fue 456 (21.8%) vs. 532 (25.0%), y la supervivencia al alta hospitalaria de 196 (9.4%) vs. 233 (11.0%). La OR ajustada de supervivencia al alta hospitalaria de la RCP-ia frente a la RCP-m fue de 1.06 (0.83–1.37), por lo que se pueden considerar equivalentes.

Al estudiar el estado neurológico al alta, se empleó la Escala de Rankin modificada (ERm: rango 0-5, considerando buena evolución 0-3) y se encontró que los casos con ERm 0-3 eran 87(44%) en la RCP-ia y 112 (48%) en la RCP-m con una OR ajustada de 0,8 (0,47-1,37) con lo que no se puede hablar de diferencias significativas entre ambos grupos.

Estos resultados difieren de un ensayo previo sobre RCP con LDB que encontró peor evolución neurológica en el brazo de RCP-LDB frente al de RCP-m (7,5 vs 3,1%) pero la comparación de ambos ensayos puede ser compleja por las diferencias de diseño y las tasas de compresiones.

La conclusión es que la supervivencia al alta hospitalaria y evolución neurológica son equivalentes usando RCP manual de alta calidad o RCP integrada automatizada con LDB.

TROMBOLISIS EN EL EMBOLISMO PULMONAR Y RIESGO DE MORTALIDAD POR CUALQUIER CAUSA, SANGRADO IMPORTANTE Y HEMORRAGIA INTRACRANEAL

Chatterjee S, Chakraborty A, Weinberg Iet al. Thrombolysis for pulmonary embolism and risk of all-cause mortality, major bleeding, and intracranial hemorrhage: a meta-analysis.
JAMA. 2014;311(23):2414—2421

Revisado por: Francisco Javier Acebedo Esteban. SAMUR-Protección Civil de Madrid .

Se trata de un meta-análisis cuya importancia radica en que la terapia trombolítica (TT) podría ser beneficiosa para algunos pacientes con embolismo pulmonar (EP). Señalando que, hasta ahora, ningún análisis ha demostrado una adecuada potencia estadística para determinar si la TT se asocia con un incremento en la supervivencia, en comparación con la anticoagulación convencional. El objetivo de este meta-análisis es determinar los beneficios y los riesgos de sangrado asociados con la TT, en comparación con la anticoagulación en el EP. Incluyendo también el grupo de los pacientes hemodinámicamente estables con disfunción ventricular derecha (con riesgo intermedio de EP). Múltiples estudios y meta-análisis han evaluado el papel de la TT en el EP con importantes resultados discordantes

En este artículo, los autores exponen los resultados de un meta-análisis sobre TT en el EP. Se han evaluado 16 ensayos clínicos realizados durante los últimos 45 años, incluyendo 2115 pacientes y realizando un análisis de subgrupo en 1775 pacientes que presentaban un riesgo intermedio (estabilidad hemodinámica y disfunción del ventrículo derecho (VD)). Este meta-análisis expone varios hallazgos. En primer lugar, que la TT se asocia con una menor riesgo de mortalidad en comparación con el tratamiento estándar de anticoagulación (3,89% vs 2,17%). Sin embargo, la TT también se asoció con unos mayores ratios de sangrado importante (9,24% vs 3,42%) y de hemorragia intracraneal (1,46% vs 0,19%) cuando se comparaba con la anticoagulación. En relación a la edad, en un subgrupo de 1331 pacientes mayores de 65 años, la TT se asoció con un mayor ratio de sangrado importante (12,93% vs 4,10%). Esta asociación no se observó en pacientes de 65 años o menos. En 8 ensayos recientes con pacientes de riesgo intermedio, la TT se asoció con una reducción de la mortalidad (1,39% vs 2,92%) y con un incremento en los sangrados importantes, en comparación con la anticoagulación estándar (7,74% vs 2,25%). Los autores calcularon el beneficio clínico neto de vidas salvadas en comparación con eventos hemorrágicos intracraneales.

Estos datos proporcionan una importante información de ayuda a la valoración, sobre todo, de los pacientes con riesgo intermedio de EP, ya que sugiere que la TT en estos casos presenta una modesta eficacia y, por tanto, es necesaria una toma de decisiones adaptada a cada paciente en particular.

Según los autores, el entusiasmo potencial sobre la ventaja observada en la mortalidad en el análisis de la utilización de TT en pacientes con riesgo intermedio, necesita ser evaluado con cierto pragmatismo, especialmente a la vista de las asociaciones significativas con un sangrado importante que se han encontrado.

Este meta-análisis hace emerger algunas preguntas como si la terapia trombolítica debería evitarse en los pacientes mayores de 65 años ya que el riesgo de sangrado, según este meta-análisis, se incrementa por encima de dicha edad.

Conclusiones: la terapia trombolítica se ha asociado con una menor mortalidad por cualquier causa en pacientes con embolismo pulmonar, incluyendo el subgrupo de pacientes hemodinámicamente estables y con disfunción de ventrículo derecho. Los riesgos asociados con sangrado importante y con hemorragia intracraneal son significativamente elevados con la TT, aunque estos daños se pueden ver reducidos en pacientes menores de 65 años. Se recomienda realizar una estratificación del riesgo de sangrado, pudiendo favorecer el uso de los trombolíticos en los pacientes mayores de 65 años. La utilización de una trombolisis dirigida por catéter, en lugar de una sistémica, podría mejorar el beneficio clínico neto en pacientes con embolismo pulmonar, permitiendo el uso de menores dosis de agentes fibrinolíticos y, sin embargo, con una mayor reducción del trombo en la arteria pulmonar.

COMBINACIÓN DE ADRENALINA, VASOPRESINA Y ESTEROIDES. ¿COCKTAIL CORRECTO PARA LA PARADA CARDIACA INTRA-HOSPITALARIA?

Jaya P Buddineni JP, Callaway C, Huang DT. Epinephrine, vasopressin and steroids for in-hospital cardiac arrest: the right cocktail therapy?.Critical Care, 2014;18(3):308.

Revisado por: Francisco Socorro Santana. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria.

Este artículo es una revisión el ensayo realizado por el grupo griego de Mentzelopoulos et al publicado en 2013 en JAMA (Mentzelopoulos SD, Malachias S, Chamos C et al. Vasopressin, steroids, and epinephrine and neurologically favorable survival after in-hospital cardiac arrest: a randomized clinical trial.JAMA 2013;310:270-279).

Los autores plantean que en, los pacientes con paro cardíaco, los datos preliminares han demostrado una mejor recuperación de la circulación espontánea y de la supervivencia al alta hospitalaria con la combinación de vasopresina-esteroides-adrenalina (VSA).La hipótesis seria determinar si la combinación de vasopresina - adrenalina durante la reanimación cardiopulmonar (RCP) y la administración de suplementos de corticosteroides durante y después de la RCP mejoran la supervivencia al alta hospitalaria con una puntuación de Rendimiento Cerebral Categoría (CPC) de 1 ó 2 en las paradas cardiacas intrahospitalarias que requirieron vasopresores.

El estudio se hizo aleatorizado, doble ciego y ensayo de grupos paralelos, controlado con placebo realizado entre el 1 septiembre 2008 y el 1 octubre 2010. Participaron tres grandes hospitales griegos de atención terciaria. Los sujetos fueron pacientes con paro cardiaco intrahospitalario, seleccionados de manera consecutiva, que requieran adrenalina y mayores de 18 años (n = 268).

El ensayo se llevó a cabo con dos grupos, en uno los pacientes recibieron vasopresina (20 UI ciclo / RCP) con adrenalina (1 mg / ciclo CPR; duración del ciclo de aproximadamente 3 minutos; grupo VSA, n = 130) y el otro placebo de solución salina con adrenalina (1 mg / ciclo de RCP; duración de ciclo de aproximadamente 3 minutos; grupo de control, n = 138) para los primeros 5 ciclos de RCP después de la aleatorización, seguido por la epinefrina adicional si es necesario.

Durante el primer ciclo de RCP después de la aleatorización, los pacientes en el grupo de VSA recibieron metilprednisolona (40 mg) y los pacientes en el grupo de control recibieron placebo de solución salina. La situación de shock después de la reanimación fue tratada con dosis de estrés de hidrocortisona (300 mg al día durante 7 días máximo y reducción gradual; grupo VSA, n = 76) o placebo de solución salina (grupo control, n = 73).Los resultados se midieron como recuperación de la circulación espontánea (ROSC) durante 20 minutos o más y la supervivencia hasta el alta hospitalaria con una puntuación CPC de 1 o 2.

El seguimiento se completó en todos los pacientes resucitados. Los pacientes en el grupo de VSA frente a los pacientes en el grupo de control tuvieron mayor probabilidad de ROSC durante 20 minutos o más (109/130 (83,9%) frente a 91/138 (65,9%); OR: 2,98, IC 95% (IC): 1,39 a 6,40; p = 0,005) y la supervivencia hasta el alta hospitalaria con puntaje CPC de 1 o 2 (18/130 (13,9%) frente a 7/138 (5,1%); OR: 3,28, IC 95%: 1.17 a 9,20;p = 0,02). En el subgrupo de pacientes con shock post-reanimación, los sujetos del grupo VSA frente a los pacientes en el grupo de control tuvieron mayor probabilidad de supervivencia al alta hospitalaria con las puntuaciones de la CPC de 1 o 2 (16/76 (21,1%) frente a 6/73 (8,2%); OR: 3,74; IC 95%: 1,20-11,62; p = 0,02), la mejora de la hemodinámica y la saturación venosa central de oxígeno, y menor disfunción orgánica también fueron datos objetivados. Las tasas de eventos adversos fueron similares en los dos grupos.

Las conclusiones del estudio son muy interesantes.En los pacientes con paro cardíaco que requieran vasopresores, la combinación de vasopresina-adrenalina y metilprednisolona durante la RCP junto a  la dosis de estrés de hidrocortisona en la situación de shock post-resucitación resulta en una mejora de la supervivencia al alta hospitalaria con un estado neurológico favorable en comparación con la adrenalina solo.

Este resultado merece un comentario aparte ya que la parada cardiaca hospitalaria se asocia con una presentación diferente a la extrahospitaliaria y con una morbilidad y mortalidad significativas. Entre los pacientes con paro cardíaco intra-hospitalario, la supervivencia al alta es de aproximadamente 20%. Entre estos supervivientes, la prevalencia de discapacidad grave o estado vegetativo varía desde 25% a 50%.

La aportación de este estudio es que en una situación de parada cardiaca con muy baja tasa de supervivencia, este es el primer ensayo controlado aleatorio que muestra resultados neurológicos positivos con la utilización de fármacos de tal manera que la adición de la vasopresina y los esteroides a la adrenalina durante la fase de reanimación de la parada cardiaca intra-hospitalaria y el uso continuo de los esteroides en el shock post-resucitación mejora la supervivencia y resultados neurológicos.

Una limitación importante de este estudio es el uso de múltiples intervenciones al mismo tiempo en ambos grupos, por lo que es difícil discernir cuál de estas intervenciones produce el beneficio.Es posible que cada uno de estos fármacos solos sea insuficiente para afectar el resultado, pero su combinación es sinérgica. Alternativamente, el régimen de VSA resultó en un menor uso total de adrenalina, y el efecto beneficioso de la VSA puede estar relacionado con una reducción del daño por las altas dosis de adrenalina.

Para concluir cabe destacar que los beneficios de esta triple combinación junto con su facilidad de implementación y bajo coste compensan los riegos para una situación, como es la parada cardiaca, con una alta mortalidad, por lo que esta opción de tratamiento puede ser atractiva para su uso inmediato en la práctica clínica.

Coordinador Newsletter. Vocal de actualización científica SEMES RCP : Francisco Javier García Vega

Coordinadora Nacional Programa SEMES-RCP: Verónica Almagro González

Secretario General del Programa SEMES-RCP:  Carlos Alonso Blas 

 

ECC BEAT : NEWS FROM AHA ACC INSTRUCTOR NETWORK  

  unnamed.jpg JUNIO

NUEVO SW UNIFICADO PARA SIMULACIÓN CLÍNICA

Todos estos equipos que hasta ahora tenían similares, aunque diferentes aplicaciones, pasarán a tener una única, LLEAP.

LLEAP.jpgEllo sin duda facilitará mucho la simulación, ya que:

  • No será necesario aprender diferentes SW para aquellos usuarios de más de uno
  • El contenido (escenarios, tendencias, etc..) de un simulador será adaptable a todos
  • Se facilitarán los mantenimientos, y actualizaciones
  • Solo será necesario una licencia para los equipos (siempre que no se usen al mismo tiempo)
  • Y además estará disponible en castellano

NEWSLETTER PATROCINADO POR:

-

 

 

www.semesrcp.com

Trámites administrativos: semestecnica@portalsemes.org

Información del programa: semesrcp@portalsemes.org

Editado en Madrid por la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias - Programa SEMES-RCP. ISSN 2341-2925

Descripción: .\img\image002.jpg