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Newsletter

SEMES-RCP

Noviembre 2014

05

 

En este número abordamos los siguientes temas:

EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA ADMINISTRACIÓN EXTRAHOSPITALARIA DE METOPROLOL INTRAVENOSO EN EL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO ANTERIOR CON ELEVACIÓN DEL ST: RESULTADOS DEL ENSAYO METOCARD-CNIC

Mateos A, García-Lunar I, García-Ruiz J, Pizarro G, Fernández-Jiménez R, Huertas P et al. Efficacy and Safety of Out-of-Hospital Intravenous Metoprolol Administration in Anterior ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction: Insights From the METOCARD-CNIC Trial. Annals of emergency medicine. 2014

Revisado por: Francisco Javier Acebedo Esteban. SAMUR-Protección Civil de Madrid

Se trata de un ensayo clínico multicéntrico randomizado, denominado METOCARD-CNIC, sobre el efecto cardioprotector del metoprolol durante un infarto agudo de miocardio, estudiando los beneficios de la administración intravenosa muy temprana de metoprolol en pacientes con Infarto de Miocardio con Elevación del segmento ST (IMEST) y que, posteriormente, van a ser sometidos a una Intervención Coronaria Percutánea (ICP).

El principal objetivo de este estudio es valorar tanto la eficacia (tamaño del infarto y fracción de eyección ventricular izquierda, principales predictores a largo plazo de la mortalidad tras IMCEST), como la seguridad (incidencia de eventos cardiacos adversos durante las primeras 24 horas) tras la administración intravenosa de metoprolol en un IMEST de cara anterior.

Se seleccionaron 147 pacientes entre 18 y 80 años de edad, atendidos de noviembre a octubre de 2012 por Unidades medicalizadas de varios Servicios de Emergencias extrahospitalarios, con un tiempo de dolor torácico  

En el grupo experimental (n=74), se administró metoprolol por vía intravenosa (3 bolos de 5 mg separados cada uno de ellos por 2 minutos), durante la atención extrahospitalaria, previo a la ICP. El grupo control (n=73) no recibió metoprolol durante la fase extrahospitalaria. Todos los pacientes, en ambos grupos (n=147), recibieron tratamiento convencional.Tras la ICP, todos los pacientes de ambos grupos recibieron terapia betabloqueante durante las 24 horas posteriores al infarto. El tiempo desde la randomización hasta la reperfusión fue similar en ambos grupos. 

El tamaño del infarto medido a través de resonancia magnética (calculado en gramos de tejido infartado), tras una semana, resultó ser de 23,4 (SD 15,0) en el grupo experimental versus 34,0 (SD 23,7) en el grupo control, confirmándose una reducción significativa en el grupo de metoprolol. 

La fracción de eyección ventricular izquierda resultó más alta en el grupo de metoprolol, siendo en éste de 48,1% (SD 8,4%) versus 43,1% (SD 10,2%). La administración del metoprolol no supuso un aumento de la incidencia de eventos adversos mayores en las primeras 24 horas tras el infarto: 6,8% de los pacientes que recibieron metoprolol comparado con el 17,8% en el grupo control. 

La administración de metoprolol intravenoso durante la asistencia prehospitalaria y la transferencia a la ICP, ha resultado segura y ha mostrado una reducción del tamaño del infarto, así como de un incremento en la fracción de eyección ventricular izquierda, todo ello en comparación con el grupo que no recibió metoprolol. 

En el estudio hay una serie de limitaciones como el sesgo que provoca el tipo de aleatorización empleado. Tampoco se han tenido en cuenta otras terapias, además del metoprolol, utilizadas en los dos grupos que hayan podido influir sobre el resultado del estudio. Sólo son tenidos en cuenta los IMEST de cara anterior. A pesar de que se evidencia también un tamaño muestral pequeño, el estudio genera el interés suficiente como para continuar esta línea de investigación. 

LA DESFIBRILACION EN EL CINE: UNA OPORTUNIDAD PERDIDA PARA LA EDUCACION SANITARIA

Mgbako OU, Ha YP, Ranard BL, et al.Defibrillation in the movies: A missed opportunity for public health education.Resuscitation. 2014 Sep 18.

Revisado por: Carlos Alonso Blas. Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda.Secretario General Programa SEMES-RCP.

En esta curiosa revisión publicada en Resuscitation se realizó un análisis de 35 escenas de películas de cine producidas en el periodo 2003-2012. El objetivo era revisar las características de las víctimas, de los sanitarios, intervenciones adicionales que se realizaron y de los resultados de supervivencia del paciente. Estos resultados se compararon con las guías de RCP de 2010, y la supervivencia se contrapuso con los objetivos AHA ECC 2020 ImpactGoals.

Se seleccionaron películas del periodo referido que contenían una o más escenas de desfibrilación, para lo cual se buscaron datos em la Internet MovieDatabase (www.imbd.com) y Google con los siguientes términos: defibrillator, defib, defibrillation, automatedexternaldefibrillator, AED, cardiacarrest, y defibrillation in movies. Se incluyeron aquellas escenas en que se realizaba una desfibrilación con un DEA o desfibrilador manual, excluyendo aquellas en que la víctima no era humana (p.ej. un alienígena) o si el desfibrilador aparecía en la escena pero no se empleaba.

Se identificaron 35 escenas en 32 películas. 25 pacientes (71%) eran varones, y también lo eran un 29% de sanitarios o rescatadores. La PCR fue la indicación de desfibrilación en 23 (66%) de escenas, y el ritmo de parada era conocido en 18 escenas (51%). Cuando ese ritmo era conocido, se empleo la desfibrilación adecuadamente (FV/TVSP) en 5 escenas (28%) e inapropiadamente (asistolia, fundamentalmente) en 7 escenas. Las tasas de supervivencia fueron muy altas (7 de 8 paradas intrahospitalarias frente al 23.9%reflejadas en la literatura y respecto al objetivo del 38% del AHA ECC 2020 ImpactGoal). En las 12 escenas de PCR extrahospitalaria la supervivencia se ve en 67% (8 de 12) frente a las tasas descritas actualmente del 7,9-9,5%.

La conclusión es que la desfibrilación y la supervivencia al paro cardiaco se ven representadas con, a menudo, importantes inexactitudes, desperdiciándose una buena oportunidad para la educación sanitaria pública a este respecto.

ASOCIACION ENTRE LA AMPLITUD DE LA ONDA DE FIBRILACIÓN VENTRICULAR (AMPLITUDE SPECTRAL AREA - AMSA) Y LA SUPERVIVENCIA EN LA PARADA CARDIACA EXTRAHOSPITALARIA

Indik, JH.; Conover, Z. ; McGovern, M., et al.Association of Amplitude Spectral Area of the Ventricular Fibrillation Waveform With Survival of Out-of-Hospital Ventricular Fibrillation Cardiac Arrest.J Am CollCardiol. 2014;64(13):1362-1369.

Revisado por: Carlos Alonso Blas. Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda.Secretario General Programa SEMES-RCP.

Las investigaciones previas realizadas sobre la amplitud de la onda de FV (AMSA) en la PCR extrahospitalaria sugerían una correlación entre ésta y la tendencia a la recuperación de circulación espontánea (RCE) en modelos porcino (Indik, JH et al, CircArrhythmElectrophysiol. 2011) y en pacientes humanos (Nakagawa Y et al, Tokai J ExpClinMed. 2012). Sin embargo no hay estudios sobre la relación entre el AMSA y la supervivencia. En este estudio de Indik JH et al, se investigó la relación entre el AMSA y la RCE prehospitalaria, la supervivencia al ingreso y la supervivencia al alta hospitalaria.

Se recabaron de una base de datos estilo Utstein víctimas de PCR extrahospitalarias -presenciadas por testigos-, con un ritmo inicial de FV. Se determinó el AMSA previo a cada desfibrilación y el AMSA medio (AMSA-avg) de cada víctima. Se realizo un análisis de regresión logística de otros factores como edad, sexo, número de descargas, tiempo transcurrido entre el aviso al SEM y la primera desfibrilación.

Se reclutaron 89 sujetos de los que se analizaron 286 desfibrilaciones. El AMSA-avg se asociaba con la RCE prehospitalaria (p=0.003). Un valor límite de 20.9 mV-Hz presentaba una sensibilidad del 95% y una especificidad del 43.4%. Asimismo, el AMSA-avg se asoció con una mayor supervivencia al ingreso y al alta (p<0.001 en ambos casos). El AMSA previo a la primera desfibrilación también predecía la supervivencia al ingreso, pero no así la RCE prehospitalaria ni la supervivencia al alta hospitalaria.

El AMSA está asociado fuertemente con la RCE prehospitalaria, la supervivencia al ingreso y la supervivencia al alta hospitalaria. Los autores sugieren que futuros estudios debieran establecer qué valores de AMSA por debajo de los cuales se pudiera sugerir que los esfuerzos de resucitación fueran fútiles.

UTILIDAD DE LA VENTILACIÓN AJUSTADA A LAS COMPRESIONES DURANTE LA RCP-AVANZADA

Cho YCh, Ryu S, Bak YS, Jeong WJ. Usefulness of the compression-adjusted ventilation for adequate ventilation rate during cardiopulmonary resuscitation. Am J Emerg Med 2014;32:913-916

Revisado por: Fco. Javier García-Vega. Adjunto Medicina Interna, Complejo Hospitalario Universitario de Vigo (CHUVI); Vocal de Actualización Científica del Programa SEMES-RCP.

Este interesante estudio coreano pone de manifiesto la importancia de la reanimación cardiopulmonar de alta calidad (RCP), insistiendo en que, si son importantes las compresiones torácicas de alta calidad, también lo es el soporte ventilatorio. Sin embargo, son muchos los reanimadores que no mantienen una tasa de ventilación adecuada e hiperventilando durante la RCP. El objetivo del estudio ha sido comprobar que la llamada ventilación ajustada a las compresiones (CAV) sería un método de ventilación más preciso que la ventilación convencional (VC).

El estudio se realizó con estudiantes de medicina voluntarios y personal de servicios médicos de emergencia. Se dividieron aleatoriamente en dos grupos (grupo CV o grupo CAV). En el grupo de CV, los participantes realizaron ventilaciones a una frecuencia estimada de 8 a 10 por minuto (1 ventilación / 6-8 segundos). En el grupo de CAV, la tasa de ventilación se ajustó de acuerdo con la tasa de compresiones (ratio compresión-ventilación, 12:1).

Se realizó RCP con dos reanimadores en un maniquí, previamente intubado con un tubo endotraqueal, durante un período de 8 minutos. Se analizaron los datos de 56 estudiantes de medicina y 41 miembros de servicios médicos de emergencia. No se observó diferencia significativa en la tasa de compresión (p= 0,817). Se consideró como hipoventilación, menos de 8 ventilaciones por minuto; ventilación adecuada, de 8 a 10 por minuto; hiperventilación, más de 10 por minuto. La mediana de la tasa de ventilación difirió significativamente entre los grupos de CV y CAV (8,79 por minuto vs 9,25 por minuto, p= 0,016). Además, en comparación con el grupo de CV, la tasa de ventilaciones adecuadas fue mejor en el grupo CAV (47,9% en CV vs 85,7% en CAV, p<0,001), tanto en el subgrupo de estudiantes como en de personal sanitario.

Como limitaciones del estudio se encuentran: el no tratarse de un escenario real, la inexperiencia de los estudiantes y el escaso tiempo de registro de RCP (8 minutos). Reanimaciones más prolongadas aumentaran la fatiga de los participantes y su peor calidad en la calidad de las compresiones.

De todas formas se concluye que la CAV (con frecuencia de 12 compresiones/1 ventilación en pacientes intubados), puede ser un método preciso para proporcionar una adecuada ventilación de calidad. Es necesario realizar una mayor investigación en este tema (topic) de cara a su posible inclusión en las nuevas Guidelines del ILCOR.   

COMPARACION ENTRE MEDICOS Y ENFERMERÍA DEL ENTRENAMIENTO EN SOPORTE VITAL AVANZADO CON EQUIPOS DE ALTA FIDELIDAD

Yang TM, Kao Y, Wang ChT et al. ACLS training: comparison of physicians and murses with teamwork-based high-fidelity simulation. Am J Emerg Med 2014;32(9):1132-1134

Revisado por: Fco. Javier García-Vega. Adjunto Medicina Interna, Complejo Hospitalario Universitario de Vigo (CHUVI); Vocal de Actualización Científica del Programa SEMES-RCP.

Siguiendo las recomendaciones de la American Heart Association de 2010 en cuanto a la importancia de que el entrenamiento en SVCA se debe de realizar en equipos multidisciplinares y con simulación de alta fidelidad, se realiza este estudio en Taiwan.

Se organizaron diferentes cursos de entrenamiento de SVCA con equipos de simulación de alta fidelidad (METI iStan). Los equipos de trabajo del estudio consistieron en entre 1 a 3 residentes ya entrenados y 3 enfermeros también entrenados previamente en SVCA con Megacodes clásicos. Se les orientó previamente en sus competencias en el equipo durante 15 minutos, avisándoles de que van a ser grabados y posteriormente se les pasan 4 escenarios de condiciones críticas: taquicardia paroxística supraventricular inestable, asistolia, taquicardia ventricular sin pulso y bradicardia de la unión con shock. Tras los 4 escenarios se paró y se realizó un debriefing por parte de 4 observadores (2 médicos y 2 enfermeras senior). Tras el entrenamiento, los participantes realizan una encuesta anónima.

En total participaron 227 personas (87 médicos y 140 enfermeros). Unos y otros mostraron su satisfacción con el modelo de entrenamiento frente al anteriormente recibido. A pesar de que inicialmente ambos grupos tenían poca motivación para participar en este tipo de entrenamiento, fundamentalmente los médicos (7,2% vs 24,3%, p=0,001), hubo finalmente una alta concordancia en cuanto al aprendizaje y la satisfacción obtenida. Ambos grupos se mostraron también satisfechos al colaborar con otros profesionales en el entrenamiento.

El resultado de este trabajo puede corroborar la importancia de realizar los cursos de entrenamiento con participación mixta de médicos y enfermería, así como la utilización de los equipos de simulación de alta fidelidad (con capacidad de grabación y debriefing) para que la formación en RCP sea más interesante y convincente.

LA IMPORTANCIA DE HACER DEBRIEFING A LOS TESTIGOS EN UNA PCR EXTRAHOSPITALARIA

MøllerTP, Hansenc CM, Fjordholt M, et alDebriefing Bystanders of Out-of-hospital Cardiac Arrest is Valuable.Resuscitation, Aug 20, 2014 [Epubahead of print]

Revisado por: Verónica Almagro González. SAMUR-Protección Civil de Madrid. Coordinadora Nacional Programa SEMES-RCP.

El objetivo de este estudio danés fue explorar el concepto de debriefing y su utilidad en los testigos que habían participado en un intento de reanimación extrahospitalaria, incidiendo en las reacciones que presentaron al ser contactados por el servicio de emergencias. Asimismo, se analizaron las reacciones originadas por el propio debriefing. Se realizó un estudio cualitativo en dos fases, basado en entrevistas telefónicas de debriefing en los días 2-4 tras la PCR presenciada y posteriormente, transcurridos 1-2 meses, una evaluación del debriefing realizado. Para asegurar la inclusión del mayor número de testigos fiables e implicados en la PCR, no se circunscribió únicamente al testigo que realizo la llamada al 112, sino que se invitó a todos aquellos que pudieran haber participado con la excepción de los familiares directos de la víctima. Las entrevistas se condujeron en base a una guía prefijada.

Una vez analizadas las transcripciones de los archivos de audio de las entrevistas, seis fueron los temas más relevantes que surgieron y sobre los que se centraría la entrevista: 1) reconocimiento de la PCR, 2) repercusión emocional y conceptual de la misma, 3) colaboración con los profesionales sanitarios, 4) supervivencia del paciente y resultados de las maniobras, 5) cómo se ha hecho frente a la experiencia y 6) reflexiones generales. Posteriormente, cuando se evaluó en los dos meses subsiguientes el debriefing realizado, los testigos expresaron una valoración positiva de sus efectos y la persistencia de esa impresión al cabo del tiempo.

Los autores concluyen que realizar debriefing a los testigos y participantes de una PCR extrahospitalaria estimula la reflexión sobre las propias aptitudes y actitudes, facilita el afrontamiento de las repercusiones emocionales de la misma y aumenta la motivación para mejorar las habilidades en el reconocimiento y manejo inicial de una PCR. Un punto destacado es que además incrementa la confianza en sí mismos a la hora de proveer RCP en un futuro. Implementar un programa de debriefing telefónico a testigos desde un Centro Coordinador es una intervención eficiente, de bajo coste y escasa complejidad.

EL RITMO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST PUEDE SER LA CLAVE PARA EL ÉXITO TERAPÉUTICO POST-RESUCITACIÓN

Kern KB. Rhythm not ST elevation may be the key for post-resuscitation therapeutic success. Resuscitation 2014;85:1311–1312.

Kocjancic ST, Jazbec A, Noc M. Impact of intensified postresuscitation treatment on outcome of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest according to initial rhythm. Resuscitation 2014;85:1364–1369.

Revisado por: Revisado por: Francisco Socorro Santana. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria.

Los cuidados post-resucitación han sido reconocidos como un importante eslabón en la cadena de supervivencia. Así las técnicas de control de la temperatura (MCT) y la angiografía e intervencionismo coronario (ICP) se han incrementado, además muchos informes sugieren que la combinación de ambas aumenta las tasas de supervivencia al alta hospitalaria en más del 60%, con el 87% de esos sobrevivientes neurológicamente funcional.

Pero ¿qué pacientes post-resucitación deben recibir este tipo de tratamiento y cuándo administrarlos? Las guías del 2010 sugieren que los pacientes con Infarto de Miocardio con Elevacion del segmento ST (IMEST) que sufren un paro cardíaco y permanecen en coma deben recibir hipotermia terapéutica e ICP, sin embargo, la actitud a tomar con los pacientes con Sindorme Coronario Agudo sin Elevacion del segmento ST (SCASEST), sigue siendo controvertida.

En el artículo de Kocjancic, se adopta un enfoque diferente. No dirigen el tratamiento basado en la presencia o ausencia de elevación del ST post-parada y tratan a todos los pacientes por igual, con un enfoque intensivo que incluye control de la temperatura, angiografía coronaria inmediata, apoyo farmacológico de su hemodinámica y antibióticos.

Comparan sus datos con un grupo control histórico más conservador (1995-2003) y otro actual intensivo (2004-2012).Resultando que se duplica la supervivencia, sólo en aquellos con un ritmo inicial desfibrilable.

Este enfoque se asoció con una mayor supervivencia al alta de la UCI del 54% al 70%. El análisis multivariante reveló que la hipotermia terapéutica, la ICP inmediata, y el uso de antibióticos se asociaban con un mejor resultado en ritmo inicial desfibrilable, mientras que solo los agentes antimicrobianos fueron un predictor independiente de supervivencia en ritmos no desfibrilables.

El informe de Eslovenia sugiere que el tratamiento intensivo debe reservarse para aquellos con FV / TVSP; Sin embargo, un Informe reciente de Arizona, que extendido los cuidados post-parada a todo el estado encontró una mejora significativa para todos los ritmos.

Como comentario hay que destacar que entre la población de pacientes con FV, donde se intensificó el tratamiento, sólo el 45% tuvo elevación del ST, lo que supone que más de la mitad de este grupo de pacientes que se beneficiaron de un tratamiento agresivo no tenían elevación del segmento ST después de la parada. Por lo tanto, habría que hacer un esfuerzo y procurar realizar, en la mayoría de los sobrevivientes de una parada cardiaca, los tratamientos que podrían mejorar sus resultados a pesar de que sus electrocardiogramas sean poco expresivos.

RESUCITACIÓN EN EL AGUA CON COMPRESIONES TORÁCICAS: ESTUDIO PILOTO EN HELICÓPTERO

Winkler BE,Georgieff M, Hartig F, et al. Helicopter-based in-water resuscitation with chest compressions: a pilot study.Emerg Med J. 2014doi:10.1136/emermed-2014-203699

Revisado por Andrés Pacheco Rodríguez. Gerencia Regional de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario (GUETS) /SESCAM Servicio de Salud Castilla La Mancha. Ambulancia Medicalizada. Tomelloso (Ciudad Real).

Este estudio analiza las demoras en el inicio del soporte vital avanzado en la resucitación de víctimas de casi ahogamiento en aguas exteriores, utilizando un helicóptero con buceadores rescatadores. El dispositivo de rescate utiliza una plataforma autoinflable (tipo lancha neumática) que se activa al lanzarla desde el helicóptero, simultáneo al salto desde el helicóptero de dos buceadores en las proximidades de la víctima.

También se lanzan los dispositivos para Soporte Vital Avanzado, como el dispositivo de compresiones torácicas Lund University Cardiopulmonary Assist System (LUCASTM), material para aislamiento de la vía aérea superior, mascarilla laríngea Fastrach®, ventilador Oxylator® y dispositivo de acceso intraóseo EZ-IO®, y sus accesorios. El modelo de maniquí utilizado fue un ResusciAnne de Laerdal modificado. El análisis mide las demoras de varios intervalos de tiempo, que simulan en una piscina cubierta que genera olas, y los compara en una situación de agua en calma con otra de oleaje moderado.

Los resultados de los intervalos de tiempo, desde el salto simulado del helicóptero, a la piscina, fueron los siguientes: inicio de la ventilación: 02’ 48 (calma) vs 03’ 02 (oleaje), compresiones torácicas: 04’ 20 vs 04’ 18, acceso intraóseo: 05’.59 vs 06’.30. Todos ellos sin significación estadística. Sin embargo en el análisis subjetivo del esfuerzo realizado (physical exertion) por los rescatadores, según una Escala Analógica Visual muestra que la aplicación del LUCASTM y la canalización intraósea fueron más dificultosas en la situación de la piscina con olas que en calma.

Coordinador Newsletter. Vocal de actualización científica SEMES RCP : Francisco Javier García Vega

Coordinadora Nacional Programa SEMES-RCP: Verónica Almagro González

Secretario General del Programa SEMES-RCP:  Carlos Alonso Blas 

 

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Editado en Madrid por la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias - Programa SEMES-RCP. ISSN 2341-2925

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