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SEMES-RCP

Enero 2015

06

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En este número abordamos los siguientes temas:

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NUEVAS GUIAS 2014 ACC/AHA SOBRE SCASEST

Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes, Journal of the American College of Cardiology (2014), Revisado por: Carlos Alonso Blas. Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda.Secretario General Programa SEMES-RCP4

Revisado por: Carlos Alonso Blas. Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda.Secretario General Programa SEMES-RCP

La American Heart Association y el American College of Cardiology han publicado unas nuevas guías clínicas para el manejo de pacientes con síndromes coronarios agudos sin elevación de ST (SCASEST), que enfatizan los avances surgidos desde la publicación de las Guidelines de 2007 para el manejo de pacientes con angina inestable/IMSEST. Estas guías han sido publicadas en septiembre en Circulation y el Journal of the American College of Cardiology.

El primer cambio sustancial que se advierte es la modificación del nombre de las guías. El título “Síndromes Coronarios Agudos sin elevación del segmento ST” enfatiza el continuum fisiopatológico que abarca tanto la angina inestable como el NSTEMI/IMSEST; aparte de que ambos cuadros pueden resultar indistinguibles en algunos pacientes.

Uno de los aspectos que más se está viendo modificado en los últimos años en el diagnóstico del SCASEST es el empleo de determinaciones de troponina (Tn) sérica con cada vez mayor sensibilidad. Una determinación de sensibilidad ultra-alta y la medición de las cifras absolutas de Tn podrá llevar a cabo una estrategia diagnostica más precoz y a menor coste que la estrategia habitual de rule-out mediante seriación de los cambios relativos en la Tn, aunque estos aspectos están por verificar en EEUU.  

Las guías incluyen información actualizada y cruzada con otros aspectos del manejo de los pacientes, como por ejemplo las guías de 2013 de manejo de la hipercolesterolemia, e insisten en este aspecto en la importancia del tratamiento estatínico intensivo en pacientes en prevención secundaria. 

Con respecto a la estratificación del riesgo en pacientes con SCASEST, la guía respalda el empleo de las escalas TIMI y GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events). Asimismo, aporta información que permite identificar a pacientes de bajo riesgo isquémico que no presentan un SCASEST y pueden ser dados de alta precozmente.  

Por otro lado, las nuevas guías han fortalecido los aspectos del manejo posterior al alta hospitalaria, que incluye aspectos de educación sanitaria, control de FRCV modificables y adherencia a tratamientos. La remisión a programas de rehabilitación cardíaca está fuertemente recomendada.  

Las guidelines, reconocen la existencia de importantes lagunas de información, en particular en pacientes mayores (>75 años) y mujeres. Un número significativo de pacientes con SCASEST que presentan coronarias angiográficamente normales o sin significación pertenecen a este grupo de pacientes.  

Las guías también plantean la dicotomía entre el empleo de nuevos anticoagulantes de mayor potencia y el mayor riesgo hemorrágico. La población de mayor riesgo son aquellos pacientes con fibrilación auricular anticoagulada que presentan un SCASEST y requieren doble antiagregación con posterioridad a la ICP.  

Con respecto a la farmacoterapia hay importantes cambios en los grados de recomendación de los distintos antiagregantes plaquetarios. Por primera vez, las guías indican que es razonable emplear ticagrelor en vez de clopidogrel en pacientes con SCASEST que van a requerir un intervencionismo precoz o en quienes se inserte un stent (recomendación clase IIa).  

Estas nuevas guías suponen el resultado de un esfuerzo cooperativo entre una amplia variedad de expertos clínicos e investigadores de diversos campos dedicados al SCASEST. Los autores concluyen recordando la importancia del manejo individualizado de las recomendaciones: “la ciencia de la medicina está radicada en la evidencia; el arte de la medicina consiste en aplicar esta evidencia a cada paciente individualmente”. 

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¿LA INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL PREHOSPITALARIA MEJORA LA SUPERVIVENCIA EN ADULTOS CON PARADA CARDÍACA EXTRAHOSPITALARIA NO TRAUMÁTICA?

Tiah L, Kajino K, Omer A, Bautista DCT, et al. Does Pre-hospital Endotracheal Intubation Improve Survival Outcomes among Adults with Non-traumatic Out-of-hospital Cardiac Arrest? A Systematic Review. Western Journal of Emergency Medicine 2014. 15(7): 749–757.

Revisado por: Francisco Javier Acebedo Esteban. SAMUR-Protección Civil de Madrid.

La Intubación Endotraqueal (IET) se considera superior a los dispositivos supraglóticos de vía aérea (SGA) para la supervivencia y otros resultados en adultos con Parada Cardíaca Extrahospitalaria (PCE) no traumática. El objetivo es determinar si la investigación soporta esta conclusión tras esta revisión sistemática.

Los SGA se insertan sin laringoscopia y suministran ventilación y oxigenación por encima del nivel de la apertura glótica, siendo una alternativa interesante a la IET, debido a su facilidad de uso, mejor recuerdo de la técnica, junto con una ventilación adecuada similar. A pesar de décadas de avance en los Servicios de Emergencia Médica (SEM), aún existe una falta de evidencias de calidad que apoyan la IET sobre los SGA.

En esta revisión, se recogieron estudios publicados en Inglaterra entre el 1 de Enero de 1980 y el 30 de Abril de 2013 incluyendo pacientes de 18 años o más, con PCE no traumática, atendidos por un SEM o por paramédicos, en los que se utilizó bien IET o cualquier SGA. Se incluyeron cinco estudios que comprendían un total de 303.348 PCE de pacientes adultos. La media de edad fue entre los 55 y 75 años y dos terceras partes, fueron hombres. Se analiza retorno de la circulación espontánea (RCE), supervivencia a la admisión en urgencias, supervivencia al alta hospitalaria y resultado neurológico o funcional favorable.

En relación a la supervivencia a la admisión hospitalaria, fue analizada en tres estudios, en los que no existía diferencias significativas entre el uso de IET y los SGA.De manera similar, en cuanto al resultado de la supervivencia al alta hospitalaria, dos estudios compararon la IET con el Combitube esófago-traqueal, no encontrando diferencias entre ellos.En lo relativo a la Escala de Categoría de Función Cerebral para aquellos que fueron tratados con IET vs SGA, no se encontraron diferencias significativas entre los dos dispositivos. En ambos estudios, sin embargo, la dirección de los resultaos parecía estar a favor de la utilización de los SGA.

En relación a los resultados, un estudio fue quasi-randomizado, otro fue un análisis secundario de otro estudio y los demás, fueron un estudio prospectivo y dos estudios de cohorte retrospectivos.Los cinco estudios tuvieron como medida la RCE. Uno de ellos comparó la asociación de la RCE con la IET vs Combitube esófago-traqueal, no encontrando diferencia significativa con un OR=1,03 (IC 95% de 0,90-1,18) y OR=0,76 (IC 95% de 0,29-2,00), respectivamente. Los otros tres estudios comparaban la IET con los SGA con mayores proporciones de RCE asociada con el uso de la IET (OR de 1,61; 1,75y 1,78 respectivamente.

En conclusión, no existen evidencias concluyentes en esta revisión que apoye la asunción de que el uso prehospitalario de la IET en comparación con los SGA, mejore la supervivencia entre los pacientes adultos que ha sufrido una PCE. Serían necesarios ensayos controlados randomizados para una óptima evaluación de la relación entre la utilización de la IET y la supervivencia.

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¿CUAL ES LA PROFUNDIDAD ÓPTIMA DE LAS COMPRESIONES TORÁCICAS DURANTE LA RESUCITACIÓN DE LA PARADA CARDÍACA EXTRAHOSPITALARIA EN PACIENTES ADULTOS?

Stiell I, Brown S, Nichol G, Cheskes S, Vaillancourt C, Callaway C et al. What Is the Optimal Chest Compression Depth During Out-of-Hospital Cardiac Arrest Resuscitation of Adult Patients?.Circulation 2014;130(22):1962-1970.

Revisado por: Francisco Javier Acebedo Esteban. SAMUR-Protección Civil de Madrid.

Las recomendaciones 2010 de la Asociación Americana del Corazón (AHA) sugirieron un incremento de la profundidad de las compresiones con un target de más de 50 mm, sin prefijar un límite superior. Pero no existen estudios clínicos con suficiente potencia. Este estudio realiza un análisis prospectivo para determinar la profundidad óptima en una gran muestra de pacientes con Parada Cardíaca Extrahospitalaria (PCE).

Se incluyeron individuos ≥ 18 años que habían experimentado una PCE de origen no traumático, con cualquier tipo de ritmo inicial y que fueron tratados con desfibrilación o con compresiones torácicas realizadas por proveedores de Servicios de Emergencia Médica (SEM).

Las compresiones torácicas fueron medidas usando un desfibrilador con un acelerómetro entre el rescatador y el tórax del paciente, teniendo en cuenta el ratio de compresiones, la profundidad de las compresiones (depresión del tórax anterior medido en milímetros) y la fracción de compresión torácica (proporción de tiempo de reanimación sin circulación espontánea, durante el que se realiza compresiones torácicas). La media de compresiones torácicas fue la media por cada paciente usando todos los minutos durante los primeros 10 minutos tras haber colocado los electrodos de desfibrilación.

Durante el período de estudio, desde Junio de 2007 hasta Diciembre de 2010, se trataron 27.986 casos de PCE, en diversos lugares en Canadá. De éstos se incluyeronen el estudio 9.136 pacientes.

El ratio de compresión fue de 108 (DE:16) por minuto. De todos los pacientes, el 31,3% tuvieron una recuperación espontánea de pulso (REP), un 22,8% sobrevivieron un día y el 7,3% sobrevivieron al alta hospitalaria.

La media total de la profundidad de las compresiones torácicas fue de 41 mm, el 36% de los casos presentó un valor medio < 38 mm. Además, se calculó que el 40% de los casos so cumplieron con las recomendaciones de profundidad torácica del 2005. También se encontró que el ratio de compresiones y la profundidad estuvieron inversamente relacionados (p<0,001), ya que el 53% de los casos con un ratio de compresión >120 también tuvieron profundidades <38mm.

En el estudio se ha objetivado un gradual incremento de la probabilidad de supervivencia según la media de profundidad se incrementaba, pero esto parece no cumplirse con niveles muy altos de profundidad de compresiones. Los valores medios, categorías y rango recomendado de profundidad en las compresiones, estuvieron asociados de manera independiente con un mejor resultado. En relación a la supervivencia al alta hospitalaria, las OR ajustadas fueron de 1,04 (IC 95%, 1,00-1,08) por cada 5 mm de incremento en la compresión torácica.Los picos de supervivencia se dan a 45,6 mm (con la mayor supervivencia entre 40,3 y 55,3 mm).

En este estudio se halló y significativo efecto deletéreo cuando la media de compresiones fue más rápida de la recomendada. Se demostró que el incremento de la profundidad, utilizando varias medidas, se asocia fuertemente con buenos resultados a corto plazo, así como también a una mejora de la supervivencia al alta. A pesar de la diferencia de peso entre hombres y mujeres, la profundidad óptima de compresiones parece ser la misma. Por tanto, estos hallazgos, no apoyan a los cambios de las recomendaciones 2010 en relación a que la profundidad de las compresiones exceda los 50 mm sin especificar un límite superior.

Tolo lo anterior, sugiere que las recomendaciones 2010 de la Asociación Americana del Corazón en relación a la profundidad de las compresiones, parece ser demasiado elevada.

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LA RCP MANUAL Y MECÁNICA ES CAUSA FRECUENTE DE LESIONES TRAUMÁTICAS

Smekal D, Lindgren E, Sandler H, Johansson J, Rubertsson S. CPR-related injuries after manual or mechanical chest compressions with the LUCASTM device: A multicenter study of victims after unsuccessful resuscitation. Resuscitation 2014;85:1708-1712.

Revisado por: Fco. Javier García-Vega. Adjunto Medicina Interna, Complejo Hospitalario Universitario de Vigo (CHUVI); Vocal de Actualización Científica del Programa SEMES-RCP.

Interesante estudio sueco para determinar la incidencia de lesiones que se producen como consecuencia de las compresiones torácicas durante la RCP manual comparada con la RCP realizada con el dispositivo LUCASTM.

Se trata de un estudio prospectivo multicéntrico basado en autopsias realizadas a pacientes en los que la RCP fue ineficaz. Se incluyen un total de 222 pacientes víctimas de Parada cardiaco-respiratoria (PCR) no traumática de los que a 83 (37,4%) se les realizó RCP manual y a 139 (62,6%) RCP mecánica con el LUCASTM.

En el grupo de RCP mecánica se produjeron un 91% de lesiones traumáticas, mientras que en el grupo de RCP manual se produjeron un 76%.Las lesiones más comunes fueron las fracturas costales y las fracturas esternales. Se encontraron en las necropsias más fracturas costales en los pacientes que fueron resucitados con LUCASTM (78,8% vs 64,6%). La diferencia entre ambos grupos tuvo significación estadística. La segunda lesión más frecuente fue la fractura esternal, presente en el 54,2% de los resucitados manualmente contra un 58,3% de los de RCP mecánica (p=0,56).

Es de destacar que ninguna de las lesiones traumáticas encontradas fue considerada como causa de la muerte. La frecuencia de fracturas encontradas en este estudio, tanto de costillas como de esternón, es más alta que la referida en estudios previos, aunque la heterogeneidad de los diferentes estudios no permite comparaciones fiables. No se encontró relación entre las lesiones y la edad de la víctima, ni tampoco con la duración de la RCP.

Se reseña también en el estudio que se encontró mayor número de complicaciones traumáticas en el estudio final que en el piloto que se realizó previamente. La casi segura explicación se encuentra en el avance del tiempo, pues el estudio se realizó entre los años 2008 y 2012, con el consiguiente cambio de Guidelines, que en el año 2010 recomiendan “comprimir fuerte y rápido”, con una profundidad de compresión de aproximadamente 1 cm mayor que en las del 2005. Esto también explicaría el mayor número de fracturas en el estudio actual con respecto a los trabajos publicados previamente que incluían pacientes tratados bajo las recomendaciones de 2000 ó de 2005.   

En consecuencia se ha observado un mayor número de fracturas costales en las RCP mecánicas de forma significativa con respecto a las RCP manuales. No existen diferencias significativas en el resto de complicaciones como las fracturas esternales.

Hay que resaltar que así como la RCP manual debe de entrenarse frecuentemente para conseguir una técnica de calidad, la RCP mecánica también incluye un evidente entrenamiento (que en ocasiones se minimiza) que podría disminuir el número de complicaciones.

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POR QUÉ LAS ORDENES DE NO-RESUCITAR (ONR) IMPORTAN EN LOS ESTUDIOS QUE COMPARAN EFICACIA

Nathanson BH. Why do-not-resuscitate orders matter in comparative effectiveness research*. Crit Care Med.2014;42(9):2138-9.

Revisado por: José Antonio García Fernández. Médico de Urgencias del Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA, Oviedo) y Profesor Asociado de Ciencias de la Salud del Departamento de Biología Funcional, Área de Fisiología de la Universidad de Oviedo.

Este Editorial de la revista Critical Care Medicine, analiza un original publicado en el mismo número de Bradford et al. En el que reflexiona sobre cómo el no tener en cuenta las ONR en un ingreso hospitalario puede provocar resultados engañosos en estudios observacionales. Esta situación viene provocada porque en muchos casos no hay datos clínicos o de constantes vitales en los registros hospitalarios, pero sí los datos de codificación para facturación de CIE-9 (Clasificación Internacional de Enfermedades, 9ª Edición).

El editorial analiza someramente los resultados del artículo de Bradford et al. (Do-Not-Resuscitate Status and Observational Comparative Effectiveness Research in Patients With Septic Shock. CritCareMed 2014;42:2042–2047), que afirma que, sin tener en cuenta las ONR el empleo de Proteina C Activada (PCA o Xigris) tiene un efecto protector similar a los resultados de otros estudios observacionales, pero su empleo se convierte en no significativo cuando las ONR se tienen en cuenta en el modelo de análisis y opina que los pacientes que tienen ONR, tienden a estar más enfermos de lo que aparentan en los registros de los sistemas de facturación. Bradford et al en este estudio muestran que las ONR revelan aspectos de la salud del paciente que la forma habitual de recogida de variables no puede, además de constituir un factor de confusión muy relevante.

Termina advirtiendo a la comunidad de Cuidados intensivos, que es momento para tener en cuenta las ONRtanto para investigadores clínicos como para benchmarking hospitalario, aunque no explica la forma exacta de hacerlo y la literatura empleada para su argumentación no es concluyente al respecto.

El estudio norteamericano de Bradford et al, analiza una cohorte de adultos hospitalizados en 2007 en hospitales de California por shock séptico registrados en una base de datos (CA-SID) que identifica a los pacientes que tienen Órdenes escritas precoces (en las primeras 24 h de ingreso) de No-Resucitar (ONR).

Se estudió la mortalidad hospitalaria extraída de ese registro y se realizó un estudio de casos de los pacientes con shock séptico tratados con Proteína C Activada (PCA o Xigris). Este tratamiento tiene resultados discordantes en la literatura. Los estudios observacionales de eficacia sugieren disminución de mortalidad y los ensayos clínicos randomizados no muestran beneficios con ese tratamiento.

Se estudiaron 24.408 pacientes, de los cuales el 19,6% tenían ONR y este grupo resultó ser significativamente de mayor edad, más hombres, blancos, con más fallos orgánicos y que recibían menos intervenciones y procedimientos, incluido el tratamiento con PCA que el grupo sin ONR. Las ONR se asociaron a incremento de mortalidad hospitalaria y añadidas a un modelo de 47 covariables mejoraba la discriminación de mortalidad. También al añadir las ONR a un modelo multivariante para evaluar la asociación entre tratamiento con PCA y mortalidad, este dio un salto del 9% hacia la hipótesis nula (tratamiento sin efecto sobre mortalidad) apoyando los datos de los ensayos randomizados previos y por ello podemos considerar las ONR un importante facto de confusión.

Los autores concluyen que la inclusión de las ONR permite mejorar los modelos de predicción de mortalidad y probablemente obtener estimaciones menos sesgadas en cohortes de pacientes hospitalizados por shock séptico al ser un importante factor de confusión. Además sería una variable importante para incluir de rutina en las bases de datos que habitualmente se usan en los estudios clínicos observacionales de eficacia y de las que se extraen los datos de benchmarking mejorado ambos.

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LA PRESIÓN ARTERIAL BAJA DURANTE EL PERÍODO AGUDO DEL ICTUS ISQUÉMICO SE ASOCIA CON UNA DISMINUCIÓN DE LA SUPERVIVENCIA

Wohlfahrt et al. Low blood pressure during the acute period of ischemic stroke is associated with decreased survival. Journal of Hypertension 2014;32:000–000

Revisado por: Francisco Socorro Santana. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria.

La hipertensión es un factor de riesgo bien conocido en el accidente cerebrovascular isquémico. Este trabajo de investigadores checos pone de manifiesto cual es la relación entre la PA y la mortalidad total en el ictus isquémico.

Sabemos cuál es la relación en la prevención primaria del accidente cerebrovascular (ACV), y la presión arterial (PA). Así mismo en la prevención secundaria tras un ACV, una PA más elevada aumenta el riesgo de ACV recurrente.

Pero ¿cuál es la PA optima en la fase aguda del ictus?. No hay acuerdo sobre el nivel óptimo de la PA en esta fase. Sin embargo la mayoría de los pacientes con ictus isquémico agudo aumentan su PA sin haberse realizado intervención alguna durante la primera semana de hospitalización.

El objetivo fue comparar la relación entre la PA al ingreso del paciente, la PA máxima, y la PA al alta, durante la hospitalización por ictus isquémico agudo en su primer episodio, con la mortalidad total después de un ACV.

Se analizan 532 pacientes menores de 81 años seleccionados consecutivamente (edad media de 66+/-10 años, 59% hombres) hospitalizados por su primer ACV isquémico, durante de una media de 66 semanas. Encontrándose una asociación entre los niveles de PA y la mortalidad total después de un ictus.

Los resultados muestran que el riesgo de muerte por cualquier causa esta aumentado significativamente en aquellos con una presión arterial media (PAM) al ingreso por debajo de 100 mmHg y una presión arterial sistólica (PAS) al alta por debajo de 120 mmHg, incluso después de ajustes por otros factores de confusión.

Estos datos hay que valorarlos dentro de las limitaciones del estudio tales como ser un análisis retrospectivo que impide valorar la causalidad, la PA fue medida con los equipos habituales en planta y el relativo pequeño tamaño de la muestra Sin embargo este estudio aporta como novedad que una PA baja durante la fase aguda del ictus no sólo puede ser un marcador de mal estado de salud general sino también un mecanismo de aumento de tamaño del infarto.

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TIEMPO HASTA LA REPERFUSIÓN ANGIOGRÁFICA EN EL ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR ISQUÉMICO. ANÁLISIS DE DECISIONES

Vagal AS, Khatri P, Broderick JP, et Al. Time to Angiographic Reperfusion in Acute Ischemic Stroke.Decision Analysis.Stroke. 2014;45:3625-3630.

Revisado por: Francisco Socorro Santana. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria.

Más de 50% de los pacientes con ACV isquémico permanecen con secuelas a pesar del tratamiento intravenoso(con activador del plasminógeno tisular recombinante (r-tPA).

Se había previsto que los tratamientos endovasculares complementarios conducirán a un mejor resultado clínico que el tratamiento intravenoso solo de r-tPA después de un ictus grave.

Sin embargo, los resultados de los ensayos aleatorios controlados recientemente publicados (Interventional Management of Stroke [IMS]-III entre otros)que comparan la trombolisis intravenosa con el tratamiento endovascular del ictus isquémico agudo no demostró superioridad del tratamiento endovascular.

En este trabajo Vagal AS y sus colaboradores diseñaron un estudio que comparó los resultados de los dos métodos de reperfusión: tPA IV sola versus tPA IV mas tratamiento endovascular.

De los 434 pacientes asignados al azar en el grupo endovascular en el IMS III, 240 tenían una oclusión completa de un gran vaso y 175 lograron reperfusión angiográfica. El tiempo medio hasta la reperfusión en el grupo endovascular fue de 325 minutos. En el grupo de tratamiento tPA IV, 83 tenían una oclusión completa de un gran vaso, pero no hubo datos de seguimiento para determinar las tasas de reperfusión.

Se utilizó un modelo de decisión analítica que mide con eficacia los años de vida ajustados por calidad (AVAC). En el caso base, el abordaje endovascular arrojó una utilidad esperada más alta (6,38 AVAC) que la delgrupo sólo intravenoso (5,42 AVAC).

Los investigadores encontraron que cuando un hipotético paciente se presentaba con un ictus de moderado a grave por una oclusión de un gran vaso, el tratamiento endovascular arroja un resultado mejor si la reperfusión se establecía antes de 347 minutos. Sin embargo, si la reperfusión lleva más de 347 minutos, la tPA IV solo era mejor.

Como conclusión final, el tiempo es importante para que el tratamiento endovascular tenga los resultados que se esperan de él, así como la utilización de dispositivos más modernos de los utilizados en el IMSIII.

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LAS DROGAS NO FUNCIONAN… SIMPLEMENTE TE EMPEORAN.

CARACTERÍSTICAS Y RESULTADOS DE RESUCITACIÓN DE PARADAS CARDIACAS EXTRAHOSPITALARIAS CON SOSPECHA DE SOBREDOSIS DE DROGAS.

Haig S, Ferguson J. The drugs don`t work, they just make you worse. Resuscitation 2014;85:1313-4. [editorial]

Revisado por Andrés Pacheco Rodríguez. Gerencia Regional de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario (GUETS) /SESCAM Servicio de Salud Castilla La Mancha. Ambulancia Medicalizada. Tomelloso (Ciudad Real).

Las paradas cardiacas inducidas por drogas representan una proporción significativa de causas no cardiacas. Esto supone una dificultad particular para los médicos de urgencias, porque alguna de estas situaciones puede precisar tratamientos diferenciados. En caso de parada inducida por simpaticomiméticos (cocaína, fenetilamina o derivados) el uso de simpaticomiméticos puede resultar perjudicial. Por otra parte están indicados el uso de antídotos específicos: naloxona en la parada inducida por opiáceos. En el año 2013 se estimó que ingresaron en el mercado unas 81 sustancias psicoactivas, con pocos datos sobre sus efectos y tratamiento. Además con cierta frecuencia se consumen mezcladas.

Koller et al (Resuscitation characteristics and outcomes in suspected drug overdose-related out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation2014;85:1375-1379) han observado las características de las paradas cardiacas inducidas por drogas. Este grupo no fue tratado con intralípidos de rescate (TILR), ni con terapia de Hiperinsulinemia euglucemia (THIEG) ni reanimación extracorpórea. La indicación de TILR está bien establecida en intoxicaciones por anestésicos locales. Sin embargo el uso de la TILR como antídoto en las sobredosis de drogas lipofílicas, como los antagonistas del calcio (ACa), es limitado. Pero podría ser útil en su cardiotoxicidad letal o en la parada cardiaca por ACa. La www.lipidrescue.org recluta informes de casos para mejorar la base de la evidencia. Se puede administrar la THIEG en casos de sobredosis por antagonistas del calcio y de betabloqueantes. En el caso de los antagonistas del calcio, es habitual la Hiperglucemia debido a la liberación de una insulina defectuosa y un consumo defectuoso de glucosa a nivel tisular. En la sobredosis por antagonistas del calcio, la situación de relativa hipoinsulinemia y la resistencia a la insulina, podría tener por lo tanto un efecto perjudicial en la función miocárdica, debido a que la glucosa no ingresa en las células miocárdicas. Actualmente se recomienda la THIEG en los casos de sobredosis por antagonistas del calcio, aunque la evidencia para su uso generalizado todavía es limitada. Los avances tecnológicos permiten también aplicar Soporte Vital Extra Corpóreo (SVEC) por vía periférica.

En el estudio de Koller, se analizaron las características y resultados de la resucitación extrahospitalaria por Servicios de Emergencia Médica (SEM) en casos de sospecha de sobredosis por drogas (SSDG), con los casos no relacionados con esta causa No-SSDG (N-SSDG). Y comparar la supervivencia al alta hospitalaria.

Se recogieron los datos las paradas cardiacas extrahospitalarias, no traumáticas, atendidas por cuatro SEM, en los periodos 2006-2008 y 2009-2011, en el área metropolitana de Pittsburgh, Pennsilvania. El caso se define como SSDG, bien porque se administró naloxona, o porque se cita en el informe del SEM o en el del hospital.

Del total de 2.342 casos de parada cardiaca extrahospitalaria, atendidos en el citado periodo, se recogen 180 como sospecha SSDG (7,7%), y fueron comparados con 2.162 casos de N-SSDG. La edad de los enfermos del grupo SSDG (45 años) fue inferior al grupo N-SSDG (65, p<0.001), menos porcentajes de presenciados por espectadores (SSDG-29% vs N-SSDG-41%, p<0.005), con un porcentaje superior de supervivencia al alta hospitalaria (SSDG-19% vs 12%, p<0.014). La fracción de compresiones torácicas (porcentaje de tiempo con compresiones, en el total del tiempo desde el inicio de la reanimación) fue superior: SSDG-69% vs N-SSDG-67%, p<0.018), con una mayor probabilidad de administración de adrenalina, bicarbonato sódico y atropina (p<0.001). La SSDG supone un valor predictivo para la supervivencia considerada como alta hospitalaria, cuando se ajustan el resto de variables.

No se encontraron diferencias significativas en la frecuencia de las compresiones torácicas, ni en la profundidad, en ambos casos, ni en el total ni en los primeros cinco minutos, como fueron analizados. Tampoco en las variables de desfibrilaciones ni en la administración de amiodarona. Por lo que en resumen, en los casos de paradas cardiacas extrahospitalarias reanimadas por SEM con diagnóstico de SSDG se observó que ocurre en personas más jóvenes, que recibieron una reanimación diferenciada, y que tuvieron superior supervivencia que los casos de N-SSDG.

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Coordinador Newsletter. Vocal de actualización científica SEMES RCP : Francisco Javier García Vega

Coordinadora Nacional Programa SEMES-RCP: Verónica Almagro González

Secretario General del Programa SEMES-RCP:  Carlos Alonso Blas 

 

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Editado en Madrid por la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias - Programa SEMES-RCP. ISSN 2341-2925

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